La Historia Clínica: Piedra Angular de la Auditoría Médica

El pasado 22 de Marzo, se realizó la conferencia virtual “La Historia Clínica: Piedra Angular de la Auditoría Médica”, a cargo de Luis Fernando Chunga Ticse, Docente y Coordinador del Diplomado en Auditoría Médica de la Universidad Científica del Sur,  Coordinador y Miembro del Comité de Auditoría Médica de Hospital Arzobispo Loayza.

La historia clínica es un documento clínico que recoge la información de vivencias, exploraciones, testimonios y análisis que realiza el médico y que puede ser plasmado en la elaboración de un diagnóstico. En esta conferencia se revisaron los aspectos conceptuales de la historia clínica, clasificación y aspectos que la regulan actualmente a nivel nacional, aspectos normativos vinculados a la reciente Resolución Ministerial que ha aprobado la norma técnica de gestión de la Auditoría Médica por parte del Ministerio de Salud (MINSA) y conceptos teóricos sistematizados.

Conceptos de la historia clínica

Los conceptos analizados durante la conferencia fueron los siguientes:

  • Concepto clínico, diagnóstico, manejo y tratamiento por parte del médico.
  • Documento generador de conocimiento.
  • Concepto de investigación en el ámbito clínico profesional.
  • Elemento docente en la formación Pre y Posgrado de los profesionales de la salud con énfasis en la formación médica.
  • Instrumento médico legal, por la trascendencia y una serie de corrientes mundiales en torno a los derechos de los usuarios en materia de la información y relación médico – paciente.

Esta conferencia virtual estuvo dirigida a médicos cirujanos, que trabajan actualmente en los ámbitos de la Auditoría Médica y en la atención de salud. No obstante, la historia clínica, si bien es cierto por preeminencia, lo maneja el médico cirujano también es un instrumento médico clínico legal manejado por otros profesionales de la salud como: enfermeras, cirujanos dentistas, obstetras, entre otros.

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Se denomina “Piedra Angular” porque durante el acto de la realización de la Auditoría Médica el profesional auditor recoge y elabora su informe en base a evidencias, criterios preeminentes y primordiales en la historia clínica, la cual reúne, como dice la teoría, la cronología del devenir de vida durante las atenciones en un establecimiento de salud.

No se puede realizar una Auditoría Médica sin tener la historia clínica. Esta viene a ser el elemento, la herramienta y el medio para generar información relevante en el mejoramiento de los procesos y  de la atención del paciente.

Responsabilidad legal

Actualmente la ley general de salud, la ley de los derechos de los usuarios y el código civil establecen una responsabilidad legal para el profesional de salud que atiende a un paciente, en términos de que esa información que recoge a través de la entrevista, el examen clínico, la prescripción de medicamentos, el procesamiento de exámenes clínicos, imagenología y todo lo que acontece en términos de procedimientos médicos o quirúrgicos debe estar plasmado en una historia clínica registrada, es decir una evidencia clínica clara y objetiva.

Historia electrónica

“Seguimos trabajando con procedimientos y marcos de trabajo propios del siglo XX. Es muy claro que si un paciente se atiende hoy en Lima, en un hospital del Ministerio de Salud y la próxima semana en un hospital de la región Arequipa, las historias clínicas no van a tener la misma información. Esta situación con el devenir del tiempo tiene que corregirse con la ayuda de la historia electrónica”, precisa el Docente Chunga.

En conclusión, una historia clínica muy bien elaborada, clara, precisa, veraz y ordenada por parte del profesional de la salud es la mejor arma y estrategia de defensa frente a hechos eventuales nunca exento de alguna responsabilidad legal del profesional.

La Universidad Científica del Sur ofrece el Diplomado en Auditoría Médica, para mayor información ingrese a : Diplomado en Auditoría Médica.

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