Auditoria Médica SOAT

 

  • ¿Qué es el SOAT? 

Es el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, póliza que cubre riesgos de muerte y lesiones, tanto de ocupantes como de terceros no ocupantes (peatones), que hayan resultado afectados como consecuencia de un accidente de tránsito en el que dicho vehículo haya participado.

En el año 1999 se publica la Ley General de Transporte y Tránsito Terrestre en la que se incluye el SOAT. En el 2000, se emitió su Reglamento, y se puso en funcionamiento el 1º de julio del 2002. 

  • ¿Por qué SOAT en el Perú?

 Su creación tiene un fin netamente social, donde el objetivo principal es asegurar la atención de manera inmediata e incondicional de las víctimas de un accidente de tránsito por lesiones y/o muerte.

  • ¿Qué me cubre el SOAT?

Los daños o lesiones corporales que puedan sufrir los ocupantes y peatones de un vehículo. La cobertura abarca los:

Gastos médicos: Hasta 5 UIT

Incapacidad: Hasta 1 UIT

Invalidez: Hasta 4 UIT

Muerte: Hasta 4 UIT

Sepelio: Hasta 1 UIT

  •  Auditoría Médica

La Auditoría Médica es una evaluación sistemática de las actuaciones y decisiones de las personas e instituciones para evaluar si las actividades prestadas cumplen con lo planificado, o en caso contractual con lo pactado y si estas han sido implementadas de manera efectiva de tal manera que produzcan efectos de calidad.

El médico auditor del SOAT visto desde la perspectiva del financiador – IAFA, debe verificar de manera presencial la atención del paciente y recoger información de la misma (historia clínica, libros de registros en el área de emergencia), sumado a ello la revisión metódica y sistemática de la documentación enviada por los prestadores (clínicas, hospitales) como evidencia de la atención médico-quirúrgica, con el fin de aprobar el reembolso.

El médico auditor del SOAT visto desde la perspectiva del prestador-IPRES, debe verificar de manera presencial la atención del paciente y recoger información de la misma (historia clínica o libros de registros en el área de emergencia), sumado a ello la revisión del expediente SOAT, con la finalidad de remitirle al financiador un expediente con cero errores para el correspondiente reembolso.

Durante este proceso de Auditoría médica podemos encontrar diferentes problemas que retrasan el reembolso de los expedientes SOAT, como, por ejemplo:

1.Expediente incompleto: Falta de documentación administrativa (póliza SOAT o CAT. – denuncia policial, carta de garantía, facturas, hoja de Liquidación, etc.)

2.Expediente incompleto: Falta de documentación médica (Epicrisis, Informe Operatorio, Evoluciones, Hojas de Terapéutica, etc.)

Por esa razón, el auditor médico del SOAT debe estar atento con la documentación recibida de las IPRES o enviada a las IAFAS para que según su experiencia y conocimientos apruebe u observe los expedientes de prestaciones en salud por no guardar pertinencia médica y/o sustento basado en guías de práctica clínica y además por no cumplir con la R.M N° 214-2018/MINSA que aprueba la NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN Norma Técnica en Salud para la Gestión de la Historia.

Para finalizar, la Auditoría Médica y específicamente SOAT, cumple un ciclo que comprende desde el establecimiento de criterios y estándares, la revisión de historias clínicas y colección de datos, resultados y análisis de los hallazgos, implementación de cambios, y por último monitoreo de los cambios, cerrándose y repitiendo el ciclo nuevamente. Esta tiene como misión garantizar las habilidades técnicas de los profesionales, permitir el uso eficiente de los recursos disponibles, y lograr la satisfacción del paciente en sus demandas y expectativas.

 

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