El rol de la investigación epidemiológica ante la pandemia COVID-19 y la necesidad de mejorar la detección de casos

Eddy Roberto Segura Paucar, magíster en Salud Pública con mención en Epidemiología por la Universidad de California, Berkeley, nos comenta sobre el rol de la investigación epidemiológica ante la pandemia que nos afecta actualmente. 

La pandemia mundial del COVID-19 es un suceso sin precedentes similares ante el cual se han puesto en marcha una serie de respuestas y estrategias para la prevención, manejo y contención de este y de sus consecuencias. Estas provienen desde diversos frentes tales como la economía, educación, gestión de recursos, justicia y leyes, tecnologías de la información y comunicación; y por supuesto también desde las áreas de las ciencias de la salud y de la vida.  En este último rubro, la investigación científica cobra un rol muy importante en sus diversas facetas y definitivamente el rol de los epidemiólogos investigadores es uno de los más importantes como parte de un gran equipo multidisciplinario. En ese sentido, es conveniente revisar brevemente, desde la perspectiva de la investigación epidemiológica, un aspecto que reviste especial importancia en esta coyuntura: La vigilancia epidemiológica y detección de casos.

  • La vigilancia epidemiológica

La vigilancia epidemiológica es una de las herramientas fundamentales de la salud pública. Nos permite conocer la casuística de las enfermedades, así como a quiénes, en dónde y cuándo afecta. Sin un registro, notificación y consolidación del número de casos, y acciones adecuadas para su ejecución, no sería posible tomar decisiones sobre cómo proceder, qué medidas tomar o ni si quiera podríamos evaluar si las medidas que se han tomado están teniendo algún efecto positivo esperable actualmente. Sin ir muy lejos, las decisiones de ampliar las cuarentenas cada dos semanas se basan en buena parte en la información proporcionada por la vigilancia epidemiológica. Sin embargo, no hay que dejar de lado que la detección de casos se basa en algunos elementos como el acceso de la persona al sistema de salud, la presunción diagnóstica clínica sobre el sujeto con alguna evidencia clínica o con algún antecedente epidemiológico de relevancia, y las pruebas diagnósticas utilizadas. Y es en este último punto en donde se ha tejido mucha discusión y controversia en los medios recientemente y en donde el rol de la investigación epidemiológica puede contribuir a aclarar las cosas.

  • La detección de casos 

La OMS recomienda que el método estándar de detección de casos de COVID-19 sean las denominadas “pruebas moleculares” que se basan en la detección de material genético (ácido nucleico) del virus en muestras biológicas tomadas de las personas (por ejemplo, el hisopado). La OMS actualmente no recomienda el uso de las denominadas “pruebas rápidas” (que a su vez algunas se orientan a detectar ciertas proteínas del virus, mientras que otras detectan los anticuerpos producidos por la persona infectada). Estas recomendaciones se basan largamente en la limitada información científica disponible sobre ellas; pero la cual puede ser generada mediante la investigación epidemiológica. En epidemiología, no es infrecuente que para toda enfermedad surjan nuevas pruebas para su detección en forma continua; pero ellas deben ser sometidas al escrutinio bajo la metodología de los denominados estudios epidemiológicos de precisión diagnóstica (diagnostic accuracy studies, por su denominación en inglés). Brevemente, este tipo de estudios consiste en utilizar de manera concurrente y en la misma persona las dos pruebas de interés, en donde una de ellas es la prueba que será considerada como “la mejor” (o denominada la prueba estándar de oro) y la otra prueba que es la considerada como “la nueva” (o denominada prueba bajo investigación), y en base a las comparaciones de sus resultados se puede determinar “qué tan buena” es la prueba nueva.

Es cierto que la literatura científica disponible da cuenta de que no existe mucha investigación enfocada en este tipo de pruebas rápidas para esta enfermedad especifica en el contexto actual. A eso hay que agregarle que muchas de estas pruebas rápidas se han producido en forma rápida y masiva, lo cual es comprensible como parte de la respuesta rápida que todo el planeta ha desplegado. Sin embargo, este tipo de investigaciones epidemiológicas (diagnostic accuracy studies) aún pueden ser desarrolladas durante la implementación de estas. Existen diseños y técnicas de análisis epidemiológico y estadístico ya establecidas para ejecutar estas investigaciones. Evidentemente que toda investigación requiere tiempos y costos y estos son elementos que definitivamente se tienen que poner sobre la balanza al momento de tomar decisiones sobre su ejecución. Y bajo esos mismos principios, se han tomado decisiones sobre el uso de estas pruebas en nuestro país. De ningún modo decimos que las decisiones tomadas por el país sean equivocadas sobre este aspecto, aún cuando no siguen plenamente lo recomendado por la OMS. Lo que aclaramos es que la decisión de usar las pruebas rápidas tiene algunas ventajas en comparación al uso de pruebas moleculares y muy probablemente estas se han tomado en cuenta al momento de decidir. Las pruebas moleculares no solo son más costosas, sino que requieren un equipamiento tecnológico más complejo que no necesariamente se puede asegurar en todos los rincones del país. Las pruebas rápidas, aunque con el margen de incertidumbre que pueden tener, son más económicas, permiten ser utilizadas en lugares remotos del país y podrían ser utilizadas en combinación con los síntomas y el historial de cada persona para tomar decisiones específicas sobre diagnóstico, prevención y contención. Y nuevamente las herramientas de diagnostic accuracy studies entran en juego aquí, pues así como se puede investigar qué tan buena es una prueba, también es posible investigar epidemiológicamente qué combinación de resultados + síntomas + antecedentes podría ser mejor predictiva o pronóstica de un posible caso de COVID-19. Estas últimas combinarán las técnicas y métodos de las diagnostic accuracy studies con las de los estudios de modelamiento predictivo y pronóstico tanto a nivel individual como poblacional. Una vez más, todas estas consideraciones científicas, metodológicas y epidemiológicas deben ser evaluadas a la luz de los requerimientos y necesidades de tiempo y costos para decidir sobre su implementación, potencial utilidad e información que podrían proporcionar.

En resumen, la investigación epidemiológica puede contribuir sólidamente en la batalla contra el COVID-19. Si bien existen varios posibles frentes, tales como el desarrollo de las vacunas, los estudios clínicos (trials) para evaluar estas, los modelos matemáticos sobre los posibles efectos de medidas desplegadas o incluso la investigación sobre los costos asociados a la prevención, manejo y consecuencias de esta pandemia, no debemos dejar de lado que todas estas se basan de algún modo en un insumo fundamental: el número de casos existentes reales lo cual a su vez se basa en las pruebas utilizadas y el conocer su verdadero valor diagnóstico, predictivo y pronóstico.

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